Aktivitet og fellesskap blant eldre. Erfaringer med sosial omsorg i Steigen og Tana/Deatnu.

Organisering og ledelse i kommunenes helse- og omsorgstjenester har vært en felles utfordring i begge prosjekter. Lederne og de ansatte vi har snakket med har en nokså samstemt oppfatning av utfordringene. Manglende kontakt og oppfølging av både prosjektledere fra mellomledere og ledere, har vært et tema i begge kommuner. Lite systematisk oppfølging av ansatte synes å være generell utfordring i både Tana/Deatnu og Steigen. Det er lite daglig kontakt mellom ansatte og ledelsen, og de ansatte jobber selvstendig og på hver sin kant. I noen typer stillinger og arbeidsoppgaver fungerer dette bra, men med arbeidsoppgaver som krever koordinering kan det være en utfordring. Ledelse og ansatte fortalte også om manglende systematikk i arbeidet med kompetanseutvikling i organisasjonen.

En av virksomhetslederne fortalte at hun opplever at hun er tilgengelig året rundt, mens de ansatte opplevde henne som utilgjengelig og fraværende. En av de ansatte fortalte: «Jeg ser ikke så mye til henne, hun har travle dager, og mye å gjøre. Det er mer tilfeldig om vi møtes. Men jeg vet at jeg har henne der, det er jeg veldig trygg på». For akkurat denne ansatte synes ikke mangel på daglig kontakt å være et stort problem, og vedkommende følte seg trygg på at hun hadde leder i ryggen dersom det skulle være behov for det. Men som beskrevet i kapittel 2 viser forskningen på feltet at det leders evne og mulighet til å inspirere og motivere ansatte har stor betydning for om nye praksiser blir implementert i organisasjonen (Michaelis med flere 2010).

Opplevelsen av manglende kontakt og mulighet til oppfølging har med både med organisering og arbeidsmengde å gjøre. Flere ledere fortalte om en svært travel arbeidshverdag og at de har personalansvar for alt for mange ansatte. En påpekte at det rett og slett ikke var tid til å gjennomføre systematiske personalsamtaler, og at dette gav en følelse av utilstrekkelighet og dårlig samvittighet. Lederstillingen er både krevende og utakknemlig, påpekte en av informantene.

Både ansatte og ledere etterlyste mer systematikk i arbeidet med veiledning, evaluering, kompetanseheving og utvikling av gode hverdagsrutiner. Flere påpekte også at det manglet gode rutiner for å ta imot nyansatte. I prosjektet i Steigen var dette en av de tingene man jobbet med å få på plass, fordi det framstod som en forutsetning for arbeidet med å styrke den sosiale omsorgen.

Det synes altså å være behov for å jobbe med struktur og systemer i kommunene, og det kan tenkes å være en forutsetning ikke bare for sosial omsorg, men for utvikling og kvalitet i tjenestene på alle områder. Basert på de gode erfaringene vi har gjort oss med kvalitative samtaleserier med prosjektledere og forskerkontakter, tror vi dette kan være en egnet modell å benytte i samarbeidsprosjekter hvor organisasjonsutvikling er formålet. Kvalitative samtaleserier mellom ledere på den ene siden og en ekstern ressursperson på den andre siden kunne vært en måte å bidra til at man ikke overveldes av hverdagens travelhet og kanskje greier å fokusere mer på strukturer og organisasjonsutvikling over tid.

Da prosjektleder i Steigen startet i jobben, ble det tydelig at helse- og omsorgsarbeidet i hjemmetjenesten og på omsorgsboligene var preget av noe mangelfull organisering. En viktig lærdom i oppstartsfasen av prosjektet var at det byr på utfordringer å implementere nye målsetninger og oppgaver når strukturene i organisasjonen og arbeidshverdagen i utgangspunktet er svake. For prosjektleder var dette både overraskende og frustrerende. Men frustrasjonen var også produktiv i den forstand at den dannet grunnlaget for en kreativ reorientering av prosjektarbeidet. Ettersom prosjektleder ble kjent med organisasjonen og støtte på utfordringer og barrierer for prosjektarbeidet, vokste den fram en anerkjennelse av at det var nødvendig å gjøre et mer grunnleggende arbeid. Den sosiale omsorgen kunne vanskelig styrkes uten at det først ble gjort et systematisk arbeid med å etablere strukturer og rutiner i organisasjonen. Denne prosessen innebar en reformulering av både problembeskrivelse og løsninger.

I artikkelen «Post-Failure Success: Sensemaking in Problem Representation Reformulation» har Morais-Storz, Nhien Nguyen og Alf Steinar Sætre (2020) beskrevet hvordan en organisasjon kan lære av og lykkes etter at man i første omgang har mislykkes med innovasjonsarbeid. Evnen til å reformulere forventninger, problembeskrivelser og løsninger i møte med virkeligheten synes å være avgjørende. Slik reorientering må gjøres underveis i innovasjonsprosessen, ikke i ettertid, for at man skal kunne dra nytte og lærdom av det når man mislykkes. I følge Morais-Storz (2020) og medforfatterne, er ledelsens evne til å tilrettelegge for læring avgjørende. I prosjektet i Steigen arbeidet prosjektleder svært selvstendig, uten tett oppfølging fra leder i det daglige prosjektarbeidet. Reorienteringen ble derfor drevet framover av prosjektleder selv, i tett dialog med forskerkontakten gjennom den kvalitative samtaleserien. Samtaleserien synes å ha vært avgjørende i prosessen med å reformulere forventninger, problembeskrivelser og løsninger i Steigen.

Reorienteringen innebar en erkjennelse av at det var nødvendig å etablere noen rutiner og strukturer før man for alvor kunne ta fatt på arbeidet med å styrke den sosiale omsorgen. Et slik arbeid ble muliggjort av at prosjektleder, i tillegg til prosjektlederjobben, hadde en deltidsstilling som koordinator i organisasjonen. Innenfor denne stillingen gjorde hun et systematisk arbeid med å lage rutinebeskrivelser og arbeidslister for ansatte, brosjyrer til nye brukere og beboere og systematisering av journalføringen. Dette arbeidet med strukturer og rutiner ble gjort i tett dialog med andre ansatte i organisasjonen, og den dialogorienterte måten å jobbe med strukturer og rutiner på synes å ha bidratt til at rutinene i stor grad ble tatt godt imot og har skapt en større trygghet i det daglige arbeidet (se også Vestvatn 2020).

I løp av prosjektperioden ble det arbeidet med etablering av rutiner som skulle skape trygghet i arbeidshverdagen, systematikk i arbeidet og sørge for at brukerne fikk dekket sine behov både når det gjelder helsehjelp, praktisk hjelp og sosial omsorg. Følgende rutinebeskrivelser og rutiner ble utarbeidet:

• Lister over hvilke arbeidsoppgaver som skal gjennomføres i løpet av den aktuelle vakten
• Huskeliste for dokumentasjon i journalsystemet
• Liste over bestilling av nødvendig utstyr og hjelpemidler til hver enkelt beboer
• Huskeliste for matbestilling
• Tjenestestandard for praktisk bistand
• Rutinebeskrivelse for rengjøring og vedlikehold av hjelpemidler
• Velkomstbrev til nye beboere i de ulike omsorgsboligene
• Retningslinjer for å melde inn nye behov
• Oppgaveliste for primærkontakter og sekundærkontakter
• Informasjonsskriv til nyansatte og vikarer
• Rutinebeskrivelse for kommunikasjon med pårørende
• Verktøy for samtale om brukernes interesser og behov for aktivitet og fellesskap
• Aktivitetskalender for sykehjemsavdelinger og omsorgsboliger
• Ukeplan for sykkelturer, oversikt over frivillige og hvem som ønsker å være med på tur

Som det framgår av listen over er det i løpet av prosjektperioden gjort et svært omfattende arbeid for å bidra til gode rutiner og systematikk i arbeidet i helse- og omsorgssektoren. Ifølge prosjektleders vurdering var utarbeidelse av rutiner en forutsetning for å kunne drive utviklingsarbeid i organisasjonen, og dermed også en forutsetning for å styrke den sosiale omsorgen. Som prosjektleder formulerte det:

Rutinebeskrivelser er viktig, men dersom den sosiale omsorgen skal styrkes kan det ikke bare være snakk om beskrivelser av allerede eksisterende rutiner. Det må også gjøres en jobb med å skape rutiner for en praksis som i mindre grad har vært prioritert. Som prosjektleder formulerte det: «Primærkontaktene skal sørge for at brukerne får de tjenestene de skal ha og at dette blir dokumentert. Mye av dette handler om det vanlige vi gjør, men vi må få bakt inn dette med sosial omsorg». I gjennomgangen av rutinebeskrivelsene noterer vi oss at det synes å være praktiske og helserelaterte oppgaver som har fått mest plass, og at konkrete formuleringer om sosial omsorg nok kunne vært tydeligere til stede. Et eksempel på at det er jobbet med å sette ord på sosial omsorg i etablerte rutiner er at prosjektleder i samarbeid med tildelingskontoret i noen tilfeller har gjort ulike former for sosial omsorg til en del av vedtakene. Men dette synes ikke å være gjennomgående, og reflekterer nok de prioriteringene som er tydelig etablert både på nasjonalt og lokalt nivå i helse- og omsorgstjenestene i Norge, nemlig at sosial omsorg – eller aktivitet og fellesskap som det heter i «Leve hele livet» – er et lite prioritert område. Slike etablerte praksiser er det ikke realistisk at en prosjektleder i en kommune vil kunne endre gjennom et enkelt prosjekt.

I løpet av prosjektperioden har prosjektleder utarbeidet rutiner for kartlegging av interesser blant brukerne på omsorgsboligene, laget aktivitetskalender for avdelinger og omsorgsboliger og ukeplan for sykkelturer. Dette arbeidet har vært lettere å få gjort enn andre målsetninger i prosjektet, fordi dette er oppgaver hun har kunne utføre selv. I løpet av prosjektperioden gjennomførte hun samtaler med brukere om deres interesser og ønsker, systematiserte disse og gjorde en innsats for å imøtekomme ønskene. Ansatte på dagsenteret har fortalt om et tilsvarende systematisk arbeid for å kartlegge interesser blant brukerne.

Både prosjektleder og dagsenteransatte har understreket at man ikke bare må sette i gang aktiviteter som man tror vil være meningsfylte. Personsentrert omsorg handler om å først finne ut hva som er meningsfylt for hver og en. Derfor ble det jobbet for å sette slike jevnlige samtaler og kartlegginger i system. Her er det viktig å erkjenne at ønsker og behov endrer seg og at nye brukere kommer til, og at dette derfor er et kontinuerlig arbeid. Ansvaret ble lagt til primærkontaktene, og prosjektleder fortalte om hvordan hun også jobbet systematisk med å følge opp og støtte primærkontaktene og andre ansatte i deres nye arbeidsoppgaver på dette punktet, ved å motivere, fremheve god praksis og dokumentere i arbeidslistene.

Prosjektleder fortalte om et konkret eksempel fra en nabokommune som kan bidra til å sette sosial omsorg i system. Her får alle ansatte lønn for 10 timer per halvår som ikke ligger i turnusen. Formålet er at dersom det plutselig er tid, så skal man bruke den tida til å ta med folk på tur eller gjøre noe sosialt. De skriver ned og dokumenterer hva de gjør. «Dersom alle ansatte gjør det, så blir det timer til sammen».

Verktøyet som prosjektleder utviklet inneholdt en rekke eksempler på aktiviteter som man kunne spørre direkte om, men også åpne spørsmål som legger til rette for at folk kan formulere egne ønsker. På listen over konkrete forslag stod lese, bli lest til, lydbok, bake, håndarbeid, spille spill, sangstund, trim, bingo, dans, høre på musikk, kryssord, konserter, teater, stelle med blomster, male, noen å snakke med, velvære, andakt, tur med buss, trilletur i nærmiljøet, gåturer i nærmiljøet, se på tv, mimregruppe fra gamle dager, matopplevelser, frelsesarmeen og besøkshund. Når det gjelder ønsker som folk selv formulerte ble følgende oppsummert i kartleggingen på en av omsorgsboligene:

• Savner en flaske vin på en lørdagskveld
• Det er koselig med litt besøk
• Samling med å synge/høre på musikk fra før i tiden
• Ønsker at dagsentertilbudet skulle vært gratis
• Savner gamle kjente
• Skulle ønske jeg kom meg ut og på besøk til gamle kjente
• Jeg skulle ønske at noen kunne trille meg på tur til butikken
• Jeg ønsker meg en ny radio
• Jeg savner trim
• Mer bingo
• At noen kommer litt oftere innom og har tid til en prat
• Jeg savner slekt og venner
• Savner kjæresten min
• Savner hjemplassen min
• Savner mer sosialt samvær
• Savner de gamle aktivitetene. Snekring og være på havet

Mange av ønskene på denne lista er svært konkrete og det krever ikke så mye å ta med noen en tur på butikken for eksempel. Men savn er også et gjennomgangstema. Savnet etter venner og kjærester – som kanskje er døde – er det ikke noe konkret å gjøre med. I disse tilfellene handler sosial omsorg om å la folk få snakke om dem og det de savner, lytte, bekrefte og kanskje snakke om hvor vidt det er noe som kunne gjort savnet lettere å bære. Slike samtaler – om savn og andre ting i livet som kan være vanskelig å leve med – forutsetter imidlertid noe mer enn rutinebeskrivelser. Det er noe som muliggjøres eller ikke i relasjonen mellom mennesker. Dette kommer vi tilbake til i neste kapittel om kultur for sosial omsorg.

Prosjektleder i Steigen brukte mye tid på å skape tillit og forankring gjennom formelle og uformelle møter med ansatte (se også Vestvatn 2020). Da prosjektleder begynte i jobben opplevde hun at det var en del uro og usikkerhet i organisasjonen. Det hadde over en lenger periode vært mye utskifting, særlig blant lederne, og det hadde vært gjennomført flere omorganiseringer med varierende grad av forankring hos de ansatte. Prosjektleder brukte mye tid på å møte, lytte til og snakke med de ansatte. Hun organiserte personalmøter, personalsamtaler med hjemmehjelpene og var tilgjengelig for uformelle samtaler. Hun understreket mange ganger hvor viktig det var at de ansatte følte seg sett og verdsatt, at de fikk lov til å fortelle om frustrasjoner og vanskeligheter i jobben. Dersom de ansatte ikke følte seg sett, så greide de heller ikke se brukerne, erfarte hun og påpekte: «De ansatte må få hodet over vannet for å være i stand til å spørre brukerne om hva som er viktig for dem». Prosjektleder var også veldig oppmerksom på hvor viktig det var å bekrefte og støtte ansatte som viste vilje til å bidra i jobben med å styrke den sosiale omsorgen. Samtidig forsøkte hun å veilede på en pedagogisk og imøtekommende måte når det var ting som ikke fungerte så bra.

Det var også viktig å sørge for at de nye rutinebeskrivelsene ble forankret i personalgruppen. Listen over primærkontaktoppgaver for eksempel, har de ansatte vært med på å utarbeide. Noen gav tilbakemelding om at de syns det var unødvendig fordi de kunne denne jobben. Men etter hvert var det flere som var fornøyde med tydeligere rutiner og gav tilbakemelding om at det skapte større trygghet og forutsigbarhet i jobben. De kunne kjenne seg trygge på at de gjorde det de skulle og at andre gjorde sine oppgaver.

Da prosjektleder satte i gang arbeidet med å styrke tilhørighet og den faglige rollen til hjemmehjelpene startet hun med å ha personalsamtaler med alle i gruppen. Da kom det fram at det var første gang noen i organisasjonen hadde snakket med dem på denne måten, og at de syns det var en positiv opplevelse å få fortelle om jobben, bli sett og hørt. Alle var positive til det arbeidet som skulle igangsettes, men det måtte følges opp: «Jeg har hatt mange telefonsamtaler og en tydelig veiledningsfunksjon for dem». Når det gjaldt hjemmehjelpene ble det også satt i gang en helt ny organisering av arbeidet. I stedet for å dra direkte til brukerne i private biler og med private klær, fikk hjemmehjelpene nå helsesenteret som oppmøtested, benyttet tjenestebiler og fikk arbeidsklær og smittevernsutstyr. De ble også med på faste møter med hjemmesykepleiere og helsefagarbeidere. De fikk dessuten i oppgave å bidra til dokumentering av arbeidet de utførte og behov de observerte hos brukerne. Hjemmehjelpene fanget ofte opp behov og endringer hos brukerne, og det er viktig at dette formidles videre til tildelingskontor og primærkontakter.

I analysen av data har vi notert oss at uttrykket «dersom det er tid» går igjen i den kvalitative samtaleserien med prosjektleder i Steigen. Sosial omsorg beskrives gjentatte ganger som noe de ansatte skal gjøre dersom de har tid til overs. Eksempelvis ble det sagt at «jeg framsnakker at all overskuddstid skal gå til sosial omsorg», «jeg vil at ekstratid skal brukes på sosial omsorg» og at «hjemmehjelpene kan gå en luftetur rundt huset sammen med bruker dersom man ikke bruker opp all tiden på vasking». Prosjektleder fortalte om hvor viktig det var å vise forståelse for de ansattes arbeidsbelastning, men samtidig snakke med dem om hva som kan gjøres dersom de har tid.

Å snakke om sosial omsorg som noe som skal gjøres dersom man har tid innebærer at sosial omsorg er en oppgave som kommer i andre rekke etter at andre oppgaver – som for eksempel vasking – er utført. Som forskerkontakten kommenterte i en av samtalene: «Jeg merker meg at vi snakker om sosial omsorg som noe man gjør ‘dersom vi har tid’. Men poenget [med prosjektet] er jo at slik skal det ikke være lenger! Det skal være en oppgave på lik linje med alle de andre viktige oppgavene. Dersom det er tidspress, så må vi diskutere hvordan vi prioriterer i fellesskap og med skjønn i den aktuelle situasjonen».

Det at selv lederen for et prosjekt om sosial omsorg snakker om dette som noe som kommer i andre rekke – som skal gjøres dersom man har tid – tolker vi som et tydelig uttrykk for at sosial omsorg ikke prioriteres gjennom strukturelle føringer i helse- og omsorgssektoren. Prosjektleder er ikke i posisjon til å komme med pålegg overfor sine kolleger. Eventuelle pålegg om å omprioritere oppgaver og ressurser i tjenestene måtte ha kommet fra ledelsen. Det hun kan gjøre er å «framsnakke» sosial omsorg som noe som skal gjøres dersom man har tid. På denne måten utnytter prosjektleder det handlingsrommet som finnes gitt den posisjonen hun og prosjektet har i organisasjonen. Men samtidig er det et symptom på at sosial omsorg i all hovedsak ikke er noe som måles, telles eller vedtas og derfor havner det i andre rekke. Som prosjektleder selv påpekte: «Sosial omsorg kommer i andre rekke. Det er så lite målbart».

Å bevisstgjøre ansatte om viktigheten av sosial omsorg og hvordan det kan gjøres innenfor rammene av arbeidshverdagen er viktig for å fremme en god omsorgspraksis i organisasjonen. Som Tobba Sudmann (2017: 3) har påpekt, er det viktig at ansatte har god kunnskap om helsemessige effekter av fysisk og sosial aktivitet, og hvordan de kan legge til rette for dette i det daglige. Men når sosial omsorg plasseres i kategorien over ting som skal gjøres dersom man har tid, har det også noen klare begrensninger i den forstand at det ikke kan prioriteres når arbeidshverdagen er travel. Arbeidshverdagen i helse- og omsorgssektoren preges gjerne av mange og komplekse oppgaver, store hjelpebehov og begrenset med tid. Som prosjektleder fortalte i en samtale med forskerkontakten: «Nå er det bare så sykt hektisk. Vi mangler folk. Det er flere brukere som fungerer dårligere og trenger mer oppfølging».

I løpet av prosjektperioden ble hjemmehjelpenes arbeidshverdag omorganisert (se Vestvatn 2020). Omorganisering kan skape et mulighetsvindu for endring. Som prosjektleder påpekte: «Skal vi få det på plass så er det nå når vi omorganiserer». Men som en del av omorganiseringen skjedde det også noe annet. Fra mellomleders side synes omorganiseringen å være motivert av hensynet til økt effektivitet. Vi har notert oss at i de faglige samtalene i denne perioden skjer det en endring i måten prosjektleder snakker om sosial omsorg på. Forbeholdet om at dette skal gjøres dersom man har tid synes å bli tydeligere. Sosial omsorg synes å bli plassert enda tydeligere i andre rekke. I møte med en effektivitetstenkning som mellomlederen representerer, synes sosial omsorg å bli presset ut på sidelinjen. Mangel på tid synes heller ikke alltid å være problemet. Det handler også om fokus, oppmerksomhet og vilje til å prioritere sosial omsorg når det faktisk er tid. Prosjektleder påpekte: «Når de ansatte sier at de ikke har tid, så er det ofte ikke der skoen trykker. De prioriterer noe annet dersom de ikke får tydelige beskjeder». Det påpekes i intervjuer at ansatte også i en del tilfeller går før den avsatte tida i vedtaket er brukt opp. Fra mellomleders perspektiv synes dette å være et argument for økt effektivisering i organisasjonen. Prosjektleder prøver derimot å argumentere for at denne tiden skal gå til sosial omsorg. Men prosjektleder har ingen formell myndighet, og de føringene som legges fra ledere og mellomledere er avgjørende.

I dette kapittelet har vi sett på hvordan sosial omsorg må forankres i ulike strukturer i helse- og omsorgssektoren. Både i Steigen og i Tana/Deatnu synes helse- og omsorgstjenesten å være preget av noe manglende fokus på strukturer, rutiner og systematisk oppfølging av ansatte. Denne situasjonen gjør det krevende å gjennomføre prosjektarbeid som involverer mange aktører og ulike grupper ansatte. Tidligere forskning på implementering av nye retningslinjer og praksiser i organisasjoner har vist at det er krevende å etablere endringer, og at barrierer for implementering både blant enkeltpersoner, den sosiale konteksten, og i organisasjonen og i de ytre omgivelsene (Grimshaw med flere 2004; Skogøy 2019). Dette understøttes også av våre data.

Mangelfulle strukturer, rutiner og oppfølging fra ledere skapte større utfordringer i Steigen enn i Tana. Prosjektleder i Tana har etablere et konkret tilbud – bygdekafeene - som hun i samarbeid med prosjektgruppen har kunne jobbe selvstendig med og hatt stor grad av kontroll over. Også i Steigen var det mulig å jobbe svært selvstendig med noen av prosjektets målsetninger. Prosjektleder gjorde et systematisk arbeid med å kartlegge behov og interesser hos alle brukere ved omsorgsboligene og organisere et tilbud som svar på de ønskene som kom frem i kartleggingen. Hun arbeidet også med å koordinere aktiviteter i regi av frivilligheten og informere om eksisterende aktiviteter gjennom en aktivitetskalender.

Men i Steigenprosjektet var imidlertid de fleste målsetningene i prosjektet avhengig av en rekke ansatte så vel som ledernes innsats. Derfor måtte prosjektarbeidet og målsetningene reformuleres og justeres. Prosjektleder valgte å prioritere et arbeid med rutinebeskrivelser og personalsamtaler for å skape forutsetninger for å styrke den sosiale omsorgen. Rutiner og strukturer er nødvendig, men ikke tilstrekkelig for å styrke den sosiale omsorgen. Å systematisere det arbeidet som allerede gjøres er en ting, men prosjektleder har ikke mandat og myndighet til å pålegge ansatte nye oppgaver eller prioritere oppgaver knyttet til sosial omsorg. Når lederne i organisasjonen ikke i tilstrekkelig grad gav signaler om at sosial omsorg skal prioriteres, har prosjekt begrenset handlingsrom. Dette kom til uttrykk ved at prosjektleder i Steigen stadig snakket om sosial omsorg som noe de ansatte skulle gjøre dersom de hadde tid. Mangel på tid dukket stadig opp som begrunnelse for at sosial omsorg ble nedprioritert. Samtidig ble et potensielt overskudd av tid - «dersom vi får tid» - en måte å snakke om hvilke kontekster sosial omsorg faktisk skulle gjøres. Analysen av data viser at effektivitetspress i tjenestene påvirker mulighetene for sosial omsorg. I en hverdag der kommunale tjenester skjæres ned og effektiviseres, blir sosial omsorg i praksis en umulighet når det bare skal gjøres dersom man har tid. Samtidig ble det tydelig at det ikke alltid var mangel på tid som var problemet, men snarere fokus, oppmerksomhet og vilje til å prioritere sosial omsorg når det faktisk er tid. Sudman (Sudmann 2017: 3) har slått fast at «Hjemmetjenester, dagtilbud og institusjonsomsorg bør pålegges å dokumentere fysisk og sosial aktivitet på samme måte som de dokumenterer medisinforbruk og kosthold» Våre analyser understøtter dette. Krav om rapportering og dokumentasjon må komme fra nasjonale myndigheter og implementeres i hele helse- og omsorgssektoren fra departementer til kommuner og avdelinger.